看護実習ポイント

看護実習での報告の方法がわかる

看護実習での報告がわかる

看護実習での報告の方法がわかる

看護実習での報告とは

看護実習における報告とは、看護学生から病院に勤務する実習指導者

看護学生が受け持つ患者の担当看護師に対する報告になります。

 

看護師免許を取得して臨床現場に出てからも毎日のようにする業務の一つが

報告になります。もしかしたらこれまでもアルバイトなどを通じて

報告をしていることがあるかもしれませんね。

社会人としても必須スキルの一つである報告ですが、

看護実習における報告について勉強していきましょう。

 

看護実習での報告の必要性について

看護実習での報告の必要性についてですが、看護師が看護を提供する対象は

もちろん患者さんです。そして、患者さんは入院期間中は

当然のことながら24時間病院にいます。

その間に、医療看護リハビリなど多職種が介入して、患者さんより良い状態

向かうよう支援されて退院していきます。

患者さんが入院している期間に一人で24時間、

毎日患者さんをみていくことはできません。

そのため看護師はチームナーシング制をとり、日勤帯では日勤帯の看護師

夜勤帯では夜勤帯の看護師が患者さんのケアを継続して行っています。

人から人にまたがり、情報の伝達・共有をしていくことが必要となるため

報告は必ず看護師に必要な業務になります。

また、看護師以外にも医師やリハビリ、薬剤師など様々な職種が患者さんを

支援しているため、多職種間での情報の共有も必要になります。

看護師は清潔ケアや内服、点滴、処置の実施など直接的に

患者さんに関わることが多いため、実施した後に

どのような反応があったのかを報告することが多いです。

反対に、医師やリハビリからも報告を受ける機会もあります。

私達が働く医療現場において報告は必要不可欠なものですね。

 

看護実習での報告の内容とは

 

看護実習における報告の内容としては臨床現場では

メンバー看護師リーダー看護師へ報告する内容になります。

基本的には以下になります。

 

看護実習における報告の内容
  1. バイタルサインやフィジカルアセスメント
  2. 食事・排泄・清潔・入眠状況について
  3. 実施したケアについて

 

バイタルサインやフィジカルアセスメント

患者さんへ実施し計測したバイタルサイン正常なのか、異常なのかの

判断を持って報告を行う事が大切です。

正常値異常値を正しく理解しておくことが必要です。

また、血圧を測定した結果、96/51mmHgだったとしても、

普段の収縮期血圧が90~100台で推移している患者さんでは、

異常値ではありませんよね。

正常値異常値に加えて普段の血圧と比較することが大切であり、

バイタルサイン報告の根拠にもつながります。

 

バイタルサインの報告例

Aさんのバイタルサイン報告です。

体温36.6度、脈拍69回/分、血圧96/51mmHg、呼吸回数16回/分、

SPO2:97%でした。血圧は若干低めですが、

連日90~100台で経過しており、低血圧による自覚症状も

ないことからA氏にとっては正常範囲だと考えます。

 

 

フィジカルアセスメントでは、呼吸音下肢の浮腫など

問診視診聴診触診打診を行って、収集した情報を

疾患症状バイタルサインとも照らし合わせて

現在どのような状態にあるのかを考えて

行われている看護や治療が妥当なのかを考える視点が必要です。

 

身体所見のとり方収集した情報の解釈に関しては、

看護学生のうちは多くは求められません。

解剖生理病態生理治療・管理など

看護学生では理解が困難な部分も多くあるからです。

 

報告例を出すと

 

フィジカルアセスメントの報告例

Aさんのフィジカルアセスメントを行いました。

呼吸音に関してですが、肺呼吸音の左右差はありませんが、

右下葉でファインクラックル音が聞かれています。

呼吸困難感はありません。

室内気に変更後もSPO2:97%、体温も36.7度とバイタルサインに

異常はみられません。肺炎に対し抗菌薬投与中であり、

喀痰の自己喀出もできていることから、引き続きバイタルサイン、

呼吸器症状に着目して観察を継続していきたいと思います。

 

 

異常所見がみられている場合、経過の中ではどういった意味を持っているのか

考えて報告をしていく必要があります。

 

今回の報告例では、異常所見はあるが、肺炎に対しての

抗菌薬治療は開始されており、解熱も得られ、

酸素投与がなくとも呼吸困難感なく

酸素化が保てているということがいえます。

よって、治療は奏功しており、

状態としては改善傾向にあると考えます。

※本来であれば身体所見だけではなく、採血検査レントゲン検査

みて総合的に治療による効果判定を行い判断する必要があります。

 

食事・排泄・清潔・入眠状況について

食事・排泄・清潔・入眠状況等に関しては

患者さんの日常生活状況についての報告になります。

疾患によっては、どこかの項目が妨げられている可能性もあります。

ヘンダーソンゴードンのアセスメントのフレームワークのような視点は

臨床に出てからも重要な考え方であり、

看護展開をするには必須の考え方だと私は考えています。

アセスメント項目に沿った情報収集の中で、

普段とは異なる状況はないか

観察コミュニケーションの中から見つけ出していきましょう。

また、入眠困難であるなど日常生活疾患入院によって

妨げられている場合は看護問題にあげられることも多く、重要な情報となります。

報告の際は特記事項や疾患として着目しなければいけない項目があれば

報告していきましょう。

食事についての報告例

 

食事についての報告例

Aさんの食事に関しなのですが、

現在、主食:軟飯、副食:常菜を摂取しているのですが、

主食8割、副食2割でした。

副食が少ない原因を確認したところ、義歯を持ってきておらず、

食べれないとのことでした。

家族へ義歯を持ってきてもらえるよう連絡してもらってもいいでしょうか?

また、義歯が届くまでの食形態について相談したいのですが…

 

今回は報告の中に提案も入ってきています。

 

内容を簡単に分解して要点整理すると、

食事についての方向例の要点整理
  1. 食事が摂取できていない
  2. 理由の確認

  3. 義歯がない
  4. 家族へ義歯を持参してもらえるよう提案
  5. 食事内容についても相談したいという提案

というような流れになっています。

 

問題点に対し、解決策として自身の考えを提示した報告となっています。

 

副食が摂取できなければ、タンパク質脂質

ビタミン・ミネラル類の不足も考えられ、

状況によっては創傷治癒の遅延低栄養状態の進行なども考えられます。

問題が持続した場合の成り行きも考えて報告できると

事象の問題点を踏まえて解決策を考えることができたよい報告

となります。

 

看護ケア実施前後の報告について

 

実施した看護ケアについてですが、

朝の行動調整の段階で指導者教員スケジュールの組み立ては行い、

受け持ち看護師にも看護ケア実施する時間を伝達しているとは思いますが、

指導者や教員も複数名の学生を担当し、

受け持ち看護師も複数名の患者を受け持ちしており、

イレギュラーな事象により、

タイムスケジュールが変更となっていることも考えられます。

実施する前には

私はこれからAさんに〇〇の看護ケアをやりますよ

という事を報告する必要があります。

 

実施後の看護ケアの報告に関しても同様で

指導者受け持ち看護師教員には報告するようにしましょう。

報告先の優先順位としては、受け持ち看護師にはなるべく早く報告をしましょう。

ケアリハビリなど時間調整をしてくれているはずなので、

学生の看護ケアが終了した後に予定している業務があるかもしれません。

看護ケア実施後の報告の具体例

 

看護ケア実施後の具体的な報告内容としては

看護ケア実施後の具体的な報告内容

Aさんにベッド上での洗髪を実施しました。

実施前後でバイタルの変化はみられず終了しています。実施後には、

「頭のかゆみが良くなった」と掻痒感の低下に関する発言が聞かれました。

以上になります。

このような報告となります。

看護学生実施するケア侵襲的な処置はできないため、

清潔ケアが中心になります。

 

実施したケアの報告内容の視点
  1. どのような看護ケアを行ったのか
  2. 実施前後で変化はあったのか

を報告しましょう。

看護実習における報告の優先順位

 

看護実習における報告の優先順位としては、

基本的な考え方は看護問題を立案するときの考え方と一緒で

マズローの欲求5段階を参考にしましょう。

 

「マズローの欲求5段階説とは?各欲求を満たす心理学的アプローチを用いたサービス事例【図あり】」の見出し画像

 

生理的欲求である生命に関する事象に関しては優先度が高いです。

例えば目の前で突然、患者さんが胸痛を訴えて冷汗をかいていたら

優先度というよりは緊急性が高い状況ですよね。

そういった状況では指導者教員

受け持ち看護師が周囲にいない場合は誰でもいいので

声をかけたり大声を出して人を集め状況を報告することが必要になります。

優先順位について

報告する内容とその時の状況、優先度についてあらわした表になります。

 

 

バイタルサイン

 

バイタルサイン異常所見がなければ朝の行動調整

予定としている報告時間でいいですが、

突然の発熱など何か変化が起きている時は早めに報告していく必要があります。

 

カンファレンステーマ

 

カンファレンス内容に関しては、私の病院では昼までに指導者

教員報告するという形式をとっていましたが、

テーマが決まっていなくても焦らなくていいと思います。

看護学生にAM11時くらいに

今日のカンファレンステーマが決まりません

と相談を受けたことがありますが、

病棟にいる間は患者さんへの関わりに焦点を置いてもらった方がいいです。

一日の関わりの中で新たなカンファレンステーマが決まるかもしれませんし、

カンファレンス前指導者教員と話し合って決定してもいいのです。

 

ケアの報告突然の胸痛に関しては前述した内容の通りで考えてもらえればと思います。

 

看護実習における報告のタイミング

 

看護学生さん患者さんの対応

情報収集看護記録と慣れないことばかりで

焦ってしまい自分のタイミング報告したいと考えるかもしれません。

ですが、指導者教員受け持ち看護師複数の学生患者を受け持ち

自分の業務を行っています。

自分のことだけではなく相手のことも考えた報告が必要になります。

 

看護実習中の報告してはいけないタイミング

臨床現場の看護師は手術検査IC調整家族対応カンファレンスetcなど

常に多重課題に追われています朝の情報収集の段階で

自分の中でスケジュールを組み立てて行動計画を立てています。

ですが、緊急入院患者さんの状態変化によって、

その都度、優先順位を考えて業務の組み立てを行っています。

その通常業務の中に看護学生さんも入ってくると

人によっては対応ができなくなってしまいます

 

看護学生さんはそんな臨床現場の看護師のことも少し気遣ってもらい

報告を実施してもらう必要があります。

 

看護実習中の報告を避けるタイミングとしては、、

 

看護実習中の報告を避けるタイミング
  1. OPE出しや検査出しのとき
  2. カンファレンス前や医師などと話しをしているとき
  3. 忙しそうな表情でバタバタしているとき

 

となります。

 

看護実習中の報告していいタイミング

 

看護実習中の報告していいタイミングとしては、

 

看護実習中の報告を避けるタイミング
  1. パソコン前で記録をしているとき
  2. 朝の行動調整で報告とした時間の前後

 

となります。

他には受け持ち看護師さんについていってみるのも有効かなと思います。

タイミングを見計らいやすいですし、

受け持ち看護師看護学生さん何か話したいことがあるんだな

気付いてもらうことができると思います。

 

まとめ

 

看護学生さんは慣れない環境の中で

実習を行い、臨床の看護師に報告をするのは緊張するかもしれません。

でも最終的には勢いも大切です。

頭の中で報告する内容を考えたり、メモを見たりして

適切な報告をしていきましょう。

 

ここまで読んでくれてありがとうございました。

 

報告が理解できたら今度は看護実習の全体像についても勉強していきましょう。

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実施したケアについて

 

 

 

 

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